Aanmeldformulier verslavingsbehandeling jeugd

Om een afspraak te maken verzoeken wij je onderstaand formulier in te vullen. Let op: voor vergoeding van je behandeling bij IrisZorg heb je een verwijsbrief van jouw huisarts nodig.

Je wordt teruggebeld om een afspraak voor een eerste gesprek te maken. Geef alsjeblieft aan op welk tijdstip wij je het beste terug kunnen bellen.

Aanmelding
Problematiek
Persoonsgegevens
Adres
Huisarts en apotheek
Zorgverzekering
Contact
:
:
Overige
Heb je een verwijsbrief van je huisarts?* (indien Nee, vraag deze zo spoedig mogelijk aan)
Zijn huisgenoten op de hoogte van je problematiek?

Heb je nog aanvullende informatie die je per post naar ons toe wilt sturen? Dan kun je dit sturen naar:

IrisZorg
T.a.v. FrontOffice
Groningensingel 1221
6835 HZ  Arnhem

Verversen Geef de karakters in die u in de afbeelding ziet. Type the characters you see in the picture; if you can't read them, submit the form and a new image will be generated. Not case sensitive.  Switch to audio verification.