Aanmeldformulier verwijzers

Als huisarts kunt u uw patiënt ook elektronisch verwijzen naar IrisZorg via ZorgDomein > psychiatrie/GGZ > verslavingszorg en psychiatrie

Lees hier meer over ZorgDomein.

Gegevens verwijzer
Contact
Wenst u contact alvorens wij contact opnemen met uw patiënt?
:
:
Persoonsgegevens patiënt
Adres- en contactgegevens
Huisarts en apotheek
Zorgverzekering
(Basis) GGZ
Meldt u iemand aan voor de (Basis) GGZ? Vul dan bovenstaande vragen in (behandeling - behandelperiode en diagnose As 1).
Overige
Wat is de primaire problematiek bij uw patiënt?
Is uw patiënt op de hoogte van de aanmelding?
Heeft u een verwijsbrief aan uw patiënt afgegeven? (indien Nee, geef uw patiënt een verwijsbrief mee)

Heeft u nog aanvullende informatie die u per post naar ons toe wilt sturen? Dan kunt u dit sturen naar:

IrisZorg
T.a.v.FrontOffice
Groningensingel 1221
6835 HZ  Arnhem

Verversen Geef de karakters in die u in de afbeelding ziet. Type the characters you see in the picture; if you can't read them, submit the form and a new image will be generated. Not case sensitive.  Switch to audio verification.