Home › Verwijzers › Huisarts/verwijzer › Aanmeldformulier verwijzers ›

Aanmeldformulier verwijzers

Gegevens verwijzer
Wat is uw relatie met de patiënt?
Contact
Wenst u contact alvorens wij contact opnemen met uw patiënt?
(let op: wij bellen zonder nummerherkenning)
:
:
Persoonsgegevens patiënt
(Burger Service Nummer)
Adres- en contactgegevens
(indien uw patiënt geen vaste woon- of verblijfplaats heeft vul dan de regio in waarin hij/zij het meest verblijft)
Huisarts en apotheek
(vul geen in indien uw patiënt geen huisarts heeft)
Zorgverzekering
(vul geen in indien uw patiënt niet verzekerd is)
Wat is de primaire problematiek bij uw patiënt?
Is uw patiënt op de hoogte van de aanmelding?
Heeft u een verwijsbrief aan uw patiënt afgegeven? (indien Nee, geef uw patiënt een verwijsbrief mee)
Zijn huisgenoten op de hoogte van de problematiek?
Heeft u nog aanvullende informatie?

Heeft u nog aanvullende informatie die u per post naar ons toe wilt sturen? Dan kunt u dit sturen naar:

IrisZorg
T.a.v. Centrale Administratie
Groningensingel 1221
6835 HZ  Arnhem