Aanmeldformulier verslavingszorg jeugd

Om een afspraak te maken verzoeken wij je onderstaand formulier in te vullen. Je wordt teruggebeld om een afspraak voor een eerste gesprek te maken. Geef alsjeblieft aan op welk tijdstip wij je het beste terug kunnen bellen.
Aanmelding
Problematiek
Persoonsgegevens
(Burger Service Nummer)
Adres
(indien je geen vaste woon- of verblijfplaats hebt vul dan in waar je het meest verblijft)
Huisarts en apotheek
(vul geen in indien je geen huisarts hebt)
Zorgverzekering
(vul geen in indien je niet verzekerd bent)
Contact
Hoe kan IrisZorg contact met je opnemen? (let op: wij bellen zonder nummerherkenning)
Op welke tijden/dagen mogen wij je bellen?
Mogen wij je voicemail inspreken indien er niet wordt opgenomen?

Let op ! Iriszorg belt zonder nummerherkenning!
Heb je een verwijsbrief van je huisarts?* (indien Nee, vraag deze zo spoedig mogelijk aan)
Zijn huisgenoten op de hoogte van je problematiek?
Heb je nog aanvullende informatie?

Heb je nog aanvullende informatie die je per post naar ons toe wilt sturen? Dan kun je dit sturen naar:

IrisZorg
T.a.v. Centrale Administratie
Groningensingel 1221
6835 HZ  Arnhem